ＦＡＸ送付用紙

このまま印刷して、ＦＡＸまたは郵送でご送信ください。
宛先東大病院中央医療情報部内 大学病院医療情報ネットワーク事務局
〒113-8655東京都文京区本郷７−３−１
ＴＥＬ: 03-5689-0729、ＦＡＸ:03-5689-0726
電子メール: www-ctr@umin.ac.jp

認証プロキシー利用申請書

大学病院医療情報ネットワーク運営委員長殿

本団体は、以下の第１項に示された条件を十分に理解した上で、大学病院医療情報ネットワークに第２項に示すWWWホームページについて、認証プロキシーの利用を申請いたします。
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名署名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
担当者の電子メールアドレス　

１．認証プロキシー利用の条件

下記の条件に反した場合には、一方的にサービスを打ち切りられること承認します。

  1. 情報提供の料金： 医学・医療関係者に対して、無償で情報を提供することが利用の条件になります。
  2. 情報の種類： 医学・医療に関連する研究関連情報、教育／研修情報（教育／研修用教材等）、診療のために必要な情報(医薬品情報、医療機器情報、医療材料情報）
  3. 営利企業の製品に関連する情報の掲載： 診療上必要な情報であれば掲載できます（例：医薬品の副作用、効能の追加等）。
  4. 広告： 広告は掲載できません。

２．WWWホームページの名称・内容等

ホームページの名称　　　
ホームページのURL　　　
ホームページのポート番号