【患者状態】
�@時間，場所，人等，現在の状況が理解，了解できない状態
�A体調の異常を認識できない状態
�B逸脱行為が多い状態
�C計算能力の低下がある状態
�D正否の判断が困難な状態
�E不安感が強い状態
�F不眠が持続している状態
�G大声で叫ぶ状態
�H独語がある状態
�I失禁が見られる状態
�J感情失禁がある状態
�KＡＤＬの全面介助が必要な状態
【看護目標】
�@人格を尊重し誠意をもって対応する
�A患者を理解し治療や検査がよりスム−ズに受けられるよう援助する
�B環境を整備し危険防止に努める
【処置・援助】
�@呼吸：酸素療法　肺理学療法
�A循環：輸血　排尿カテ−テル
�B消化器：胃管挿入
�C全身状態：膀胱洗浄　包帯交換　脳室ドレナ−ジ　ＣＴスキャン等
【看護援助】
１．観察
　�@呼吸：呼吸抑制　異常呼吸　呼吸困難　去痰困難　肺雑音　喘鳴
　�A循環：血圧　徐脈　頻脈　脈圧　浮腫　尿流出
　�B消化器：嘔吐　嘔気　腹部膨満　過食　腸蠕動　排ガス　排便
　�C神経：意識レベル　瞳孔　眼位　麻痺　神経脱落症状　誤嚥
　�D精神：睡眠　見当識障害　不安感　妄想　健忘　幻覚
　�E全身状態：発熱　痙攣　バイタルサイン
２．ケア
　�@呼吸：ネブライザ−　吸引　肺理学療法　呼吸音聴取
　�A循環：水分バランスチェック　リコ−ル流出量　血圧測定等
　�B消化器：腸蠕動　排気　注入食注入　排便介助
　�C全身状態：安静　体位変換　歩行介助　清拭　抑制　オムツ使用
　　　　　転倒転落防止　環境整備　ＡＤＬの全面又は部分介助等