┌────────────┐ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│平成６年１２月２７日　　│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│厚生省健康政策局医事課　│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│担当　牛尾（内２５３８）│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　大角（内２５３３）│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└────────────┘ 　　　　　「医療関係者審議会臨床研修部会意見書」中間まとめについて １．経緯 　臨床研修の在り方について、本部会の前身である医師研修審議会から、プライマリ ・ケアの基本的知識及び技能を修得できる研修の必要性及び方策が示され、さらに平 成元年には、本部会として全ての研修医が達成すべき卒後臨床研修目標を設定した。 次いで平成４年６月には、卒後臨床研修目標を達成できる「研修プログラム」による 臨床研修への移行及び研修施設群の導入を提言する意見が本部会から出され、それに 基づき平成６年度から「研修プログラム」による研修を推進しているところである。 　このような中で、臨床研修制度を努力規定から義務化することについての報告、要 望が、平成６年２月に日本学術会議地域医学研究連絡委員会から、また、平成６年５ 月には臨床研修研究会から出されたことを契機として、本部会として２１世紀の高齢 社会に対応した臨床研修制度改善の基本的な考え方及びこれに伴う課題等を中間的に とりまとめた。 ２．概要 　(１)医師免許取得者の約８割が臨床研修を行い、そのうちの約８割が大学病院と残 　　りの２割が臨床研修指定病院で研修を行っている。全ての臨床研修指定病院では 　　研修プログラムに基づく研修が実施されているが、全体として研修プログラムに 　　基づく研修並びにローテイション方式による研修がまだ十分に普及・定着してい 　　ない。 　(２)医師法上、国家試験に合格し医師免許を取得した者は、直ちに単独で全ての医 　　行為を行える医師として扱われており、臨床研修は、免許取得後の医師の自発的 　　努力によって行われるものとして位置付けられている。 　　　医学・医療の進歩等に伴い、現在の卒前の臨床教育では、臨床医として日常遭 　　遇する疾患に対する必要な知識及び技能を修得するのに必ずしも十分ではなくな 　　ってきており、臨床研修制度が医師として医学・医療の進歩を日常の診療に反映 　　させ得る基本的診療能力を修得させる役割を担っている。 　(３)欧米諸国においては、卒後研修が十分に体系化されており、卒直後には、医師 　　としての基本的研修を行うことを義務付けている。 　(４)診療に従事しようとする全ての医師が幅広い基本的な診療能力を身に付けるこ 　　とが出来るように、基本的には臨床研修を必修とするとともに、その内容の改善 　　等を図ることが望ましい。ただし、別紙のとおり調査審議しなければならない課 　　題が数多くあり、これらの課題を検討しつつ、必修とすることの是非及び必修と 　　する場合の具体的方法について、引き続き慎重に調査審議する必要がある。特に、 　　必修とする場合の方法、研修内容、研修施設、研修指導体制、研修修了の認定方 　　法、研修医の処遇の改善等については十分に検討する必要がある。 ３．今後の方向 　この中間まとめは、臨床研修制度の抜本的改善の基本的な考え方に対する意見を広 く求める必要性があることから、ここに中間まとめとして意見具申したものであり、 今後、関係各位の意見も踏まえ、出来るだけ早い時期に最終結論を意見具申したい。 　医療関係者審議会臨床研修部会　委員名簿（◎は部会長） 　　磯野　可一　千葉大学医学部附属病院長 　　大塚　敏文　日本医科大学理事長 　　織田　敏次　前日本赤十字社医療センター院長 　　小山田　恵　岩手県立中央病院長 　　梶原　長雄　日本大学常務理事 　　駒井　則彦　和歌山県立医科大学学長 　　杉本　恒明　関東中央病院長 　　寺本　成美　国立長崎中央病院長 　　徳永　力雄　関西医科大学医学部教授 　　仲村　英一　医療情報システム開発センター理事長 　◎保崎　秀夫　慶応義塾大学名誉教授 　　村瀬　敏郎　日本医師会長 　　吉田　　茂　文部省高等教育局長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙 　　　　　　　　　　 臨床研修を必修とすることに伴う課題 　(１)臨床研修を行う者の位置付け 　　　ア．研修対象者の範囲（大学院進学者、基礎医学・社会医学等を専攻する者の 　　　　取扱い等） 　　　イ．臨床研修を行っている者の制度上の位置付け、臨床研修中の医師の行為と 　　　　指導医の関係 　　　ウ．健康保険等の保健医等としての取扱い 　(２)研修の内容等 　　　ア．研修内容 　　　（ア）研修目標 　　　（イ）研修プログラム 　　　（ウ）研修方式 　　　イ．研修施設 　　　（ア）臨床研修病院の指定基準の在り方 　　　（イ）臨床研修病院に関して、病院群指定の取扱い及び研修施設群の位置付け 　　　（ウ）研修医の受入れ条件（研修医１名に対し実働１０床程度の病床が必要と 　　　　　の考え方の取扱い、指導医の数等） 　　　（エ）臨床研修を受ける者の増に伴う、臨床研修病院の数的な充実 　　　（オ）大学附属病院の取扱い 　　　ウ．研修期間 　(３)研修指導体制の充実 　　　ア．臨床研修病院の法的位置付け 　　　イ．指導医の要件及びその職務体制 　　　ウ．指導医に対する研修体制の充実 　　　エ．指導医に対する処遇 　(４)研修修了の認定方法 　(５)研修医の処遇の改善 　(６)費用負担 　(７)適用時期 　(８)その他 　　　ア．卒前教育との関係 　　　イ．大学院教育との関係 　　　ウ．学会認定医制度との関係 　　　エ．生涯研修との関係 　　　オ．外国の病院において行った臨床研修の取扱い 　　　カ．その他 　　　　　　　　　　 医療関係者審議会臨床研修部会意見書 　臨床研修の在り方については、本部会の前身である医師研修審議会から、プライマ リ・ケアの研修の必要性及び方策が示され、平成元年には、本部会として卒後臨床研 修目標を設定した。さらに、平成４年６月には、卒後臨床研修目標を達成するための 研修プログラムによる研修へ移行する意見が出された。 　このような中で、２１世紀の高齢社会に対応した臨床研修制度改善の基本的な考え 方及びこれに伴う課題等について、平成６年６月より検討を行ってきたが、臨床研修 制度改善の基本的考え方に対する意見を広く求める必要性があることから、卒後臨床 研修制度の抜本的改善についての中間まとめを行ったので、ここに意見具申するもの である。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成６年１２月２７日 厚生大臣　井出正一殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療関係者審議会臨床研修部会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部会長　　保　崎　秀　夫 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委　員　　磯　野　可　一 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大　塚　敏　文 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　織　田　敏　次 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小山田　　　恵 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　梶　原　長　雄 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　駒　井　則　彦 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　杉　本　恒　明 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　寺　本　成　美 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徳　永　力　雄 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　仲　村　英　一 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　村　瀬　敏　郎 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吉　田　　　茂 　　　　　　　　医療関係者審議会臨床研修部会意見書中間まとめ １．はじめに 　　臨床研修制度は、昭和４３年の「医師法」改正によって創設され、以来四半世紀 　が過ぎ去った。この改正前には水準の高い医師を養成するという観点から米国等の 　例にならい医学部卒業後さらに１年以上の実地修練（インターン）を経ることが医 　師国家試験受験資格の要件とされていた。 　　しかしながら、実地修練生の身分が明確でなくその処遇が不十分であったことに 　加え、実地修練病院の研修指導体制が不備であったことを主な理由として実地修練 　制度を廃止して、卒前教育と免許取得後の臨床研修の充実を図るべきであるという 　意見が、大勢を占めるようになり、このような状況から前述のとおり「医師法」が 　改正された。 　　臨床研修制度は、実地修練制度の廃止後において医師の資質の向上を目的として 　制度化されたものであるが、実地修練と異なり、義務ではなく、医師の自発的努力 　を期待する制度として位置付けられた。 　　その後、臨床研修については、本部会の前身である医師研修審議会から、プライ 　マリ・ケアの基本的知識及び技能を修得できる研修の必要性及び方策が示され、さ 　らに平成元年には、本部会として全ての研修医が達成すべき卒後臨床研修目標を設 　定した。次いで平成４年６月に本部会意見として、臨床研修制度の改善を図るため 　卒後臨床研修目標を達成できる「研修プログラム」による臨床研修への移行及び研 　修施設群の導入を提言した。厚生省は、この意見に基づき、本年度から「研修プロ 　グラム」による研修を推進しているところである。 　　また、臨床研修制度を努力規定から義務化にすることについての報告、要望が、 　日本学術会議地域医学研究連絡委員会（平成６年２月）及び臨床研修研究会（平成 　６年５月。臨床研修指定病院の長等の研究会）から出された。 　　本部会は、臨床研修制度の創設、改善の経緯やその意義、さらには日本学術会議 　地域医学研究連絡委員会の報告、臨床研修研究会の要望、大学病院問題懇談会の報 　告書（「臨床研修のあり方について」平成５年２月）等を踏まえつつ、２１世紀の 　高齢社会に対応した臨床研修制度改善の基本的な考え方及びこれに伴う課題等を中 　間的にとりまとめた。 ２．臨床研修の現状 　　臨床研修の実施状況については、医師免許取得者のうち８２％程度の者が臨床研 　修を行い、その８０％程度の者が大学附属病院で、残りの２０％程度の者が臨床研 　修指定病院で研修を行っている。近年この率に大きな変動はなく推移してきている。 　　研修率が８２％程度となっているのは、大学院進学者、臨床研修指定病院以外の 　専門病院等で研修を行う者及び基礎医学・社会医学系へ進む者が算定されていない 　ことによる。 　　研修プログラムの作成状況についてみると、平成６年４月末現在で、全ての臨床 　研修指定病院（２６８病院）がプログラムを作成しており、一方大学附属病院にお 　いても臨床研修に関し、改革・改善等の努力がなされているところであるが、１３ 　６病院のうち６５病院（診療科の一部について作成したものも含む。）がプログラ 　ムを作成したにとどまっている。 　　研修プログラムや臨床研修費補助金の交付実績からみると研修方式については、 　内科系又は外科系の両者の診療科について各々１以上の科の研修を実施するローテ 　イト方式による研修が普及しつつあるが未だ十分ではない。また、大学附属病院の 　研修プログラムの一部は必ずしも卒後臨床研修目標の達成を念頭においたものでは 　ないと考えられる。 ３．臨床研修制度の意義及び課題 （１）臨床研修の制度的位置付け 　　　医師法上、医師国家試験に合格し医師免許を取得した者は、直ちに単独で全て 　　の医行為を行える医師として扱われるが、この考え方は、医師として日常遭遇す 　　る疾患についての診療に必要な知識と技能の多くは、卒前の臨床教育（技能につ 　　いては特に臨床実習）で修得するので、その成果を医師国家試験で判定し、これ 　　に合格して免許を取得すれば診療に従事する医師として必要な知識・技能を有す 　　ることになるというものである。 　　　このような中で、臨床研修は前述のとおり、免許取得後の医師の自発的努力に 　　よって行われるものとして、医師法に位置付けられており、その目的は、教育・ 　　研修に関する高い機能を有する病院において、適切な指導責任者の下に、卒前の 　　臨床教育で得た幅広い知識及び技能を基礎に、診療に関する知識及び技能を実地 　　に練磨するとともに、医師としての資質の向上を図るというものである。 （２）臨床研修の制度的課題 　　　近年の医学・医療の進歩に伴い医学生が学ぶべき事項は増加し、その内容も高 　　度化、多様化してきている。このため、医学生が修得すべき基本的な知識及び技 　　能も増大してきた。 　　　一方卒前の臨床実習は臨床教育の中でも重要な位置付けがなされており、今後 　　ともその充実を図っていくことが望まれるが、平成３年５月の臨床実習検討委員 　　会（厚生省健康政策局長の私的諮問委員会）の最終報告において、臨床実習で医 　　学生に許容される医行為は、一定の条件下で侵襲性のそれほど高くないものに限 　　られ、その意義は単に技術の修得を目的とするものではなく、医師としての自覚 　　を養うことが重要であるとされている。他方、医療技術の進歩には日々めざまし 　　いものがある今日、医師が診療行為を行うに当たっては、一層広範な知識及び技 　　能が必要とされており、このためには一定期間の臨床研修を行うことが不可欠と 　　いえる状況になってきている。 　　　このように医学・医療の進歩等とともに現在の卒前の臨床教育では、臨床医と 　　して日常遭遇する疾患に対する必要な知識及び技能を修得するのに必ずしも十分 　　ではなくなってきており、現実には、医師として必要な臨床面での知識及び技能 　　の多くは臨床研修によって修得されている。すなわち現在の臨床研修制度は、医 　　師として医学・医療の進歩を日常の診療に反映させ得る基本的診療能力を修得さ 　　せる役割を担っているといえる。 　　　なお、臨床研修制度については、従来から研修医の処遇改善、研修指導体制の 　　充実及び研修内容の充実、改善等をいかに図るかが大きな課題となっている。 　　　研修内容の充実、改善については、本年度から研修プログラムによる研修が開 　　始されたところであるが、今後、大学附属病院における研修プログラムの作成や 　　それに基づく卒後臨床研修目標の達成を積極的に推進することが必要である。さ 　　らに研修内容を充実、改善するためにも、研修医の処遇改善、研修指導体制の充 　　実を図る必要があると考える。 ４．諸外国の状況 　　欧米諸国においては、医学部の修業年限やその期間における臨床教育の内容のみ 　ならず医療制度そのものが我が国と異なることが多いものの、卒後研修は十分に体 　系化されており、卒直後には、医師としての基本的研修を行うことを義務づけてい 　る。 　　例えば米国では、他の学部を卒業後、４年間の修学期間を有する医学部に入学し、 　ここにおいて充実した臨床教育を受け、卒後のレジデンシィプログラムの中で１年 　間幅広い研修を行うこととされており、その研修を修了後、臨床能力を評価する医 　師試験に合格してナショナルボードの証明書が与えられる。それによって概ねどの 　州でも免許登録ができる。 　　また、英国では、５年間の医学部卒業後、１年間のローテイト型インターンを行 　いジェネラル・メディカル・カウンシルの修了証を得ると、医師としての本登録が 　できる。インターンの間は暫定登録されるが、独立して医業を行うことはできない。 　　なお、医学生が医行為を行うことについての法的関係は、米国では州法に規定し 　ており、英国においては行政指導により対応している。 ５．臨床研修制度の抜本的改善の基本的な考え方 　　前に述べたような免許取得後の実際の医師の診療能力を考慮すると、臨床研修は 　あくまで医師の自発的努力によって行われるものという現行の臨床研修制度は、適 　切な医療の確保という観点からみると必ずしも十分なものではなくなってきている。 　また、卒直後から専門分野のみの狭い領域の研修を行うことは、その分野の知識及 　び技能しか持たない医師を養成することにもなると考えられる。 　　２１世紀の高齢社会の到来を控え、全ての医師が全人的な診療能力を修得できる 　研修を修了し、その後、患者とより良い信頼関係を築ける十分な診療能力を有する 　医師として診療に従事することが望まれる。 　　このため、医師が診療に従事するに際し充実した研修体制を構築し、国民からよ 　り一層の信頼を受けられる医師を養成することが必要と考えられる。これらを踏ま 　えて、本部会は診療に従事しようとする全ての医師に関して、幅広い基本的な診療 　能力を身につけることが出来るように、基本的には臨床研修を必修とするとともに、 　その内容等の改善を図ることが望ましいと考える。 　　ただし、このためには別紙のとおり調査審議しなければならない課題が数多くあ 　り、これらの課題を検討しつつ、必修とすることの是非及び必修とする場合のその 　具体的な方法について、引き続き慎重に調査審議する必要があると考える。 　　特に、必修とする場合の方法については、制度上の措置とするのか、又は事実上 　それが担保されるような措置を講ずることとするのかを検討するとともに、制度上 　の措置とする場合には、臨床研修を修了していない者は、臨床研修病院等において、 　かつ、指導医の指導監督の下において以外では、診療に従事しないこととするなど、 　必修を法的に確保する制度のあり方について十分検討する必要がある。 　　研修内容、研修施設等については、一定の研修目標を達成できるよう、1 研修プ 　ログラムの在り方、2 現在、ストレート方式、ローテイト方式及び総合診療方式に 　区分されている研修方式の在り方、3 病床数、指導医数等に応じた研修医の受入れ 　条件、4 臨床研修指定病院や大学附属病院の取扱い等について、十分検討すべきで 　ある。 　　研修指導体制については、臨床研修病院を法的に位置付け指導医の定員化を図り、 　その費用についても公的助成を図るとともに、指導医に対する研修の場の拡充や、 　指導医の資格認定制度等も検討すべきである。 　　研修修了の認定方法については、必修化の趣旨、その方法等を踏まえて十分に検 　討すべきである。 　　研修医の処遇改善等については、必要な財源確保ができるよう幅広い観点に立っ 　て検討すべきである。なお、現状では、研修医が臨床研修中の病院以外の医療機関 　において、非常勤等で診療に従事しているケースが見受けられ、このことが研修医 　の生活の安定等を図るうえで補完的な役割を果たしているという実態がある。また、 　そこで提供される医療の質やそれに対する経済的評価という点等で、こうした実態 　が適切であるかどうかとの指摘もある。臨床研修を必修とすることになれば、こう 　した実態面に大きな影響を与えることとなるが、こうした点についてどのように対 　応するのか、また、この場合に、保健診療との関係をどのように考えるのかという 　点についても検討が必要である。 　　なお、卒前の臨床実習と卒後の臨床研修の連携は重要であり、臨床研修を必修と 　することになれば、例えば、卒前の臨床実習においては、基本的な知識・技能及び 　態度を中心に学習させ、卒後の臨床研修においては、幅広い臨床経験を重ねること 　により医学・医療の今日的な進歩を踏まえた日常の診療を可能とするような知識・ 　技能及び態度を修得させるなど、というように両者の関係をより整合性を持って整 　理することが可能になるものと考えられる。 ６．今後の進め方 　　本部会としては、臨床研修制度の抜本的改善策について更に慎重に調査審議しな 　ければならない多くの課題があり、これらについて引き続き調査審議していくこと 　とするが、臨床研修制度の抜本的改善の基本的な考え方に対する意見を広く求める 　必要性があることから、ここに中間まとめとして意見具申するものである。今後、 　関係各位の意見も踏まえ、本部会として出来るだけ早い時期に最終結論を意見具申 　したいと考える。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙 　　　　　　　　　　 臨床研修を必修とすることに伴う課題 　(１)臨床研修を行う者の位置付け 　　　ア．研修対象者の範囲（大学院進学者、基礎医学・社会医学等を専攻する者の 　　　　取扱い等） 　　　イ．臨床研修を行っている者の制度上の位置付け、臨床研修中の医師の行為と 　　　　指導医の関係 　　　ウ．健康保険等の保健医としての取扱い 　(２)研修の内容等 　　　ア．研修内容 　　　（ア）研修目標 　　　（イ）研修プログラム 　　　（ウ）研修方式 　　　イ．研修施設 　　　（ア）臨床研修病院の指定基準の在り方 　　　（イ）臨床研修病院に関して、病院群指定の取扱い及び研修施設群の位置付け 　　　（ウ）研修医の受入れ条件（研修医１名に対し実働１０床程度の病床が必要と 　　　　　の考え方の取扱い、指導医の数等） 　　　（エ）臨床研修を受ける者の増に伴う、臨床研修病院の数的な充実 　　　（オ）大学附属病院の取扱い 　　　ウ．研修期間 　(３)研修指導体制の充実 　　　ア．臨床研修病院の法的位置付け 　　　イ．指導医の要件及びその職務体制 　　　ウ．指導医に対する研修体制の充実 　　　エ．指導医に対する処遇 　(４)研修修了の認定方法 　(５)研修医の処遇の改善 　(６)費用負担 　(７)適用時期 　(８)その他 　　　ア．卒前教育との関係 　　　イ．大学院教育との関係 　　　ウ．学会認定医制度との関係 　　　エ．生涯研修との関係 　　　オ．外国の病院において行った臨床研修の取扱い 　　　カ．その他