このまま印刷後、ご記入頂き、ＦＡＸまたは郵送でご送付ください
FAX番号を間違えないようにくれぐれもご注意ください。
誤送先に迷惑になるとともに、個人情報漏洩につながります。
送付先
大学病院医療情報ネットワーク（UMIN）研究センター
〒113-8655 東京都文京区本郷７−３−１　東京大学医学部附属病院内
　ＦＡＸ： 03-5689-0726
※不正にIDが削除されることを避けるために、折り返しUMINより、申請者のご所属先に直接ご連絡を差し上げることがありますので、ご承知おき願います。

UMIN ID 削除申請書(団体代表・企業用）

大学病院医療情報ネットワーク（UMIN）運営委員長　殿

　すでに持っている下記の大学病院医療情報ネットワーク（UMIN ID）メールアドレス の削除を申請致します。

申請日 　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日
削除希望 UMIN ID 　　　　　　　　　　−　　　　　　　　　(記入例：umin-taro)
管理責任者（部局等の責任者）氏名 署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

(1)申請者ご本人の身分を証明できる書類の写し
(1)添付する身分を証明できる書類の名称 （該当に○）

(a)職員証、(b)学生証、(c)運転免許証、(d)保険証
(e)その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

所属先正式名
 　
所属先住所
 〒

　
所属先電話番号
 　
所属先FAX番号
 　
UMIN以外にお持ちのメールアドレス 　
特記事項等