このまま印刷して、ＦＡＸまたは郵送でご送信ください
送付先 各所属機関のＵＭＩＮ担当者 （一覧はこちら） へご送付ください。UMIN担当者のいない所属機関の方は、下記UMINセンターまでお送りください。
※学会等・鉄門倶楽部に御所属の方は、退会の旨を学会等へご連絡後、削除申請書をUMINセンターへご提出ください。
大学病院医療情報ネットワーク研究（UMIN）センター

〒113-8655 東京都文京区本郷７−３−１　　東京大学医学部附属病院内

ＦＡＸ： 03-5689-0726　

FAX番号を間違えないようにくれぐれもご注意ください。誤送先に迷惑になるとともに、個人情報漏洩につながります。
※責任を明確にするために必ず申請者自身でご署名・ご捺印ください。また上司（教授・部長・科長・課長等）の捺印も必須です。
 ※退職後もUMIN登録資格を有する方については、本人の申請がない限り削除できません。
 ※不正にIDが削除されることを避けるために、折り返しUMINより、申請者・申請者の勤務先・削除希望IDの利用者に直接ご連絡を差し上げることがありますので、ご承知おき願います。
※原則、御本人による申請が必要ですが、特殊な事情の場合（御本人の御逝去、他）、第３者による申請をご利用ください。

第三者による UMIN ID 削除申請書

大学病院医療情報ネットワーク（UMIN）運営委員長殿

　下記の大学病院医療情報ネットワークメールアドレス （UMIN ID） の削除を申請致します。
削除希望 UMIN ID 　　　　　　　　　　　　−　　　　　　　　　　　(記入例：umin-taro)
UMIN ID取得者の氏名
(または代表者・連絡担当者名）		　
UMIN ID取得者の所属先名称　
UMIN ID取得者の所属先住所〒
　
UMIN ID取得者のFAX番号　

削除申請者の氏名 署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
上司（教授・部長・科長・課長の印鑑） 職名　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
削除申請者の所属先名称　
削除申請者の所属先住所〒
　
削除申請者の電話番号　
削除申請者のFAX番号　
削除申請者の上記以外の連絡先〒
　
削除申請者の上記以外の電話番号　
削除申請者の上記以外のFAX番号　
削除申請者の他にお持ちのメールアドレス　
削除理由（該当する部分に○をしてください）(1)本人の逝去 (2)その他（　　　　　　　　　　　　）
特記事項