このまま印刷後、ご記入頂き、ＦＡＸまたは郵送でご送付ください
FAX番号を間違えないようにくれぐれもご注意ください。 誤送先に迷惑になるとともに、個人情報漏洩につながります。
送付先 各所属機関のＵＭＩＮ担当者 （一覧はこちら） へご送付ください。
UMIN担当者のいない所属機関の方は、下記UMINセンターまでお送りください。
※学会等・鉄門倶楽部に御所属の方は、退会の旨を学会等へご連絡後、削除申請書をUMINセンターへご提出ください。
大学病院医療情報ネットワーク（UMIN）研究センター
〒113-8655 東京都文京区本郷７−３−１　東京大学医学部附属病院内
　ＦＡＸ： 03-5689-0726
※不正にIDが削除されることを避けるために、折り返しUMINより、申請者のご所属先に直接ご連絡を差し上げることがありますので、ご承知おき願います。

UMIN ID 削除申請書(個人用）

大学病院医療情報ネットワーク（UMIN）運営委員長　殿


すでに持っている下記のUMIN ID（メールアドレス）の削除を申請致します。
申請日 　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日
削除希望 UMIN ID 　　　　　　　　　　−　　　　　　　　　(記入例：umin-taro)
御本人　氏名 御本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

(1)ご本人の身分を証明できる書類の写し（右覧該当に○)
※以下のコピーを添付してお送りください
(a)職員証 (b)学生証 (c)運転免許証 (d)保険証
(e)その他(　　　　　　　　)
所属先正式名
 　
所属先住所
 〒
　
所属先電話番号
 　
所属先FAX番号
 　
UMIN以外の連絡用メールアドレス 　
特記事項等