１．高カロリー輸液と重篤なアシドーシス
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|成 分 名：電解質・糖質輸液 |
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|該当商品名：トリパレン１号、同２号（大塚製薬工場） |
| パレメンタールＡ、同Ｂ（森下） |
| ハイカリック液-１号、同２号、同３号、同ＮＣ-Ｌ、同ＮＣ-Ｎ、 |
| 同ＮＣ-Ｈ（テルモ） |
| ワスタ（日本製薬） |
| カロネット・Ｈ、同Ｌ（日研化学） |
| リハビックス-Ｋ１号、同-Ｋ２号、同-Ｋ３号、同-Ｋ４号（清水）|
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|薬効分類等：高カロリー輸液用基本液 |
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|効能効果 ：（トリパレンの場合） |
| 経口・経腸管栄養補給が不能または不十分で、経中心静脈栄養に頼|
| らざるをえない場合の水分、電解質、カロリー補給 |
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（１）症例の紹介
高カロリー輸液施行中の重篤なアシドーシスの発現については、すでに本情報
No.104においてトリパレン投与中の症例を紹介し注意を喚起するとともに同様の症例
の報告をお願いして情報収集に努めてきた。その結果、その後に発現した症例を含め
て現在までにトリパレンで１５例（このうち、重症感染症、腎不全などを合併したり、
ビタミンＢ1を投与されていない患者等で死亡に至った例が７例ある）、パレメンタ
ールで２例の重篤なアシドーシスを発現したとする報告が寄せられた。従来高カロリ
ー輸液を大量・急速に投与するとアシドーシスがあらわれることが知られていたが、
報告された症例はいずれも適量および承認された速度で投与されている。
これらの症例の一部を紹介する（表１−１〜１−３）。また、報告された症例につ
いて原疾患、合併症などをみてみると以下のとおりである。
a.原疾患・合併症
高カロリー輸液療法の適応患者は経口・経腸管栄養補給が不能又は不十分な状態で
あり、全身状態は一般的に不良である場合が多い。報告された症例の原疾患を表２に
示す。
さらに合併症として感染症、慢性腎不全等の腎障害、肝炎等の肝障害をかかえるな
ど重篤なアシドーシスを発現しやすい状態の患者が多い。また、ビタミンＢ1欠乏に
よりアシドーシスが発現することが知られている（文献１）が、報告された症例中に
ビタミンＢ1の投与が行われていない患者もあった。
アシドーシスの原因の一つとしてＣｌ- の過剰投与が考えられるが、報告された症
例のＣｌ- 総投与量と血中Ｃｌ- 濃度とのあいだに相関はみられなかった。
b.臨床症状
アシドーシス発現時の臨床症状としては報告された１７例中９例にKussmaul大呼吸
等の呼吸異常を、５例に意識障害を認めたほか、めまい、脱力などがみられている。
c.発現までの投与期間
アシドーシス発現までの高カロリー輸液施行の期間は、短い場合で５日から長い場
合で１０ヵ月に及んでおり、１７例中９例（５２．９％）は３週間以内であった（表
３）。
d.その他
報告された１７症例から死亡した７例を除いた１０例のうち５例では、重篤なアシ
ドーシス発現後適切な処置を行い、他の高カロリー輸液に切り替えて高カロリー輸液
療法を継続したがアシドーシスの再発現はみられていない。
表１−１ 症例の概要
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|（症例 Ｎｏ．１） 企業報告|
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|患者 性 女 |
| 年齢 ６３ |
| 使用理由 栄養状態の維持、改善 |
| 基礎疾患 膵頭部癌 |
| 合併症 閉塞性黄疸 |
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|併用薬 アミノ酸輸液、ファモチジン、メシル酸ガベキサート |
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|副作用−経過および処置 |
|２ヵ月前より全身倦怠感が発現し、１ヵ月前には食欲不振、上腹部不快感を訴え|
|、黄疸を指摘されたため入院した。入院後、精査の結果膵頭部癌による閉鎖性黄|
|疸と診断されたので経皮経肝胆のうドレナージを施行した。しかし、その後、食|
|欲不振が著明となったため高カロリー輸液基本液（1400ml/日）、アミノ酸輸液 |
|（400ml/日）を主体に高カロリー輸液療法（ＴＰＮ）を開始した。 |
|ＴＰＮ開始後５日目に突然Kussmaul様呼吸を認めた。血液ガス分析で著明な代謝|
|性アシドーシスが判明した。血中の乳酸は16.1mg/dl、ピルビン酸は1.26mg/dlと|
|軽度の上昇を示したので直ちに高カロリー輸液基本液を中止し炭酸水素ナトリウ|
|ム注射液の投与を行ったところ、アシドーシスは速やかに是正された。 |
|２日後他の高カロリー輸液製剤に変更したが、異常は認めなかった。 |
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| |
| |
|臨床検査値 |
| ｜←−投与期間−→｜ |
| ｜ アシド ｜ 炭酸水素ナトリウム |
| ｜ ーシス ｜ 注射液 |
| ↓ ↓ ↓ ↓ |
+----------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| | −２日 | １日目 | ５日目 | １１日目 |
+----------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|血圧（mmHg） | 104/60| 144/66| 156/86| 136/72|
|白血球（/mm3） | 10600| 13000| − | 10900|
|Na（mEq/l） | 126| 114| 132| 124|
|K（mEq/l） | 5.0| 6.7| 5.1| 4.4|
|Cl（mEq/l） | 90| 88| 105| 90|
|GOT（U） | 82| 74| − | 37|
|GPT（U） | 38| 34| − | 19|
|TB（mg/dl） | 10.3| − | − | 5.01|
|BUN（mg/dl） | 49| 87| 59| 100|
|Cr（mg/dl） | 2.1| 4.9| 4.2| 5.8|
|Ｐco2（mmHg） | − | − | 10.8| 35.2|
|Ｐo2（mmHg） | − | − | 157.4| 101|
|pH | − | − | 7.26| 7.48|
|HCO3-（mEq/l） | − | − | 4.8| 26.1|
|BE（mEq/l） | − | − | -21.4| 2.7|
|乳酸（mg/dl） | − | − | 16.1| − |
|ピルビン酸 | − | − | 1.26| − |
| （mg/dl） | | | | |
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表１−２ 症例の概要
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|（症例 Ｎｏ．２） 企業報告|
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|患者 性 男 |
| 年齢 ８７ |
| 使用理由 栄養補給 |
| 基礎疾患 肝障害、胃腸障害 |
| 合併症 肺結核、低栄養状態 |
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|併用薬 アミノ酸輸液、総合ビタミン剤、幼牛血液抽出物質、 |
| シメチジン、シチリコン、パンテチン、硫酸ストレプトマイシン、 |
| セフゾナムナトリウム、塩酸ミノサイクリン、イソニアジド、 |
| 塩酸ブロムヘキシン、含糖酸化鉄、人血清アルブミン |
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|副作用−経過および処置 |
|２ヵ月前に肺結核として入院、硫酸ストレプトマイシン、イソニアジド、リファ|
|ンピシンの併用療法中に食欲不振、ＧＯＴの上昇が発現したため肝障害、胃腸障|
|害と診断し、高カロリー輸液基本液（1200ml/日）、アミノ酸輸液（400ml/日）を主 |
|体にＴＰＮを開始した。 |
|ＴＰＮ開始後６日目の血液ガス分析でアシドーシスの出現を認めた。さらに１７|
|日目にアシドーシスの進行を認めたので、セフゾナムナトリウムによる副作用と|
|考え、塩酸ミノサイクリンに変更した。 |
|しかし、アシドーシスがさらに悪化したので、ＴＰＮは継続のまま１８日目に |
|炭酸水素ナトリウム注射液の投与を開始したが同じ頃から乏尿傾向が出現し、フ|
|ロセミドで利尿を図ったが反応せず、１９日目に腎不全で死亡した。 |
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| ｜←−−−−−投与期間−−−−−→｜ |
|臨床検査値 ｜アシドーシス 炭酸水素ナトリウ ｜死亡|
| ｜ ｜ ム注射 ｜｜ |
| ↓ ↓ ↓ ↓↓ |
+----------------------+---------+---------+---------+---------+---------+
| | −５日| ６日目| １７日目| １８日目| １９日目|
+----------------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|血圧（mmHg） | 140/76| 120/80| 140/80| 106/64| 60/39|
|白血球（/mm3） | 8600| − | − | 12600| − |
|総タンパク（g/dl） | 4.2| 4.9| − | 5.6| − |
|Na（mEq/l） | 145| 135| − | 135| − |
|K（mEq/l） | 3.8| 5.6| − | 5.6| − |
|Cl（mEq/l） | 114| 105| − | 111| − |
|GOT（U） | 48| 105| − | 45| − |
|GPT（U） | 36| 42| − | 8| − |
|BUN（mg/dl） | 26.3| 52.0| − | 99.0| − |
|Cr（mg/dl） | 1.81| 1.60| − | 2.65| − |
|Ｐco2（mmHg） | 26.4| 20.8| 15.9| 19.2| 21.9|
|Ｐo2（mmHg） | 62.9| 85.2| 86.8| 74.1| 55.3|
|pH | 7.479| 7.434| 7.275| 7.206| 7.126|
|BE（mEq/l） | -2.1| -8.0| -16.8| -18.4| -20.9|
|HCO3-（mEq/l） | 19.8| 14.0| 7.3| 7.6| 7.3|
|尿タンパク | 2+| − | − | − | − |
|尿糖 | 2+| − | − | − | − |
+----------------------+---------+---------+---------+---------+---------+
表１−３ 症例の概要
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|（症例 Ｎｏ．３） 企業報告|
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|患者 性 男 |
| 年齢 ５８ |
| 使用理由 嚥下困難 |
| 基礎疾患 高血圧、慢性肝炎 |
| 合併症 脳内出血 |
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|併用薬 アミノ酸輸液、スルバクタムナトリウム・セフォペラゾン |
| ナトリウム混合物、酒石酸プロチレリン、フェニトインナトリウム、|
| 濃グリセリン・果糖配合剤、塩酸ラニチジン |
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|副作用−経過および処置 |
|脳内血腫で緊急手術を施工した患者で嚥下困難があるため術後より高カロリー輸|
|液基本液（1200ml/日）、アミノ酸輸液（600ml/日）を主体にＴＰＮを開始した。投 |
|与１９日目の朝、呼吸促拍、意識レベルの低下を認めた。チアノーゼはみられな|
|かったが、四肢冷感、顔色不良であったため血液ガス分析を行ったところ、アシ|
|ドーシスが認められた。 |
|翌日心停止となったが蘇生し、炭酸水素ナトリウム注射液の投与等により徐々に|
|回復した。 |
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|臨床検査値 |
|アシドーシス ＴＰＮ中止 |
| ↓ ↓ |
+----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
| 19日目|20日目|20日目|20日目|20日目|21日目|22日目|23日目|24日目|
| | | 9時 |10時 |17時 | | |15時 | 9時 |
+----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
|Na（mEq/l） 145| 151| 150| 157| 157| 154| 142| 137| − |
|K（mEq/l） 4.0| 3.7| 4.0| 3.4| 3.9| 3.9| 4.2| 4.2| − |
|Cl（mEq/l） 106| 106| 107| 108| 112| 109| 105| 99| − |
|GOT（U） 25| − | 30| 34| 34| 49| − | 115| − |
|GPT（U） 14| − | 15| 15| 15| 19| − | 50| − |
|ALP（U） 260| − | − | 272| 272| 290| − | 705| − |
|LDH（U） 353| − | 368| 534| 534| 463| − | − | − |
|BUN（mg/dl） 19.8| 31.9| 30.1| 34.6| 28.4| 34.9| 18.7| 20.1| − |
|Cr（mg/dl） 0.9| 1.4| 1.3| 0.9| 1.1| 0.6| 0.5| 0.9| − |
|Ｐco2（mmHg） 20.2| 29.5| 19.7| 39.4| 15.4| 48.7| 36.6| 23.1| 33.8|
|Ｐo2（mmHg） 147.0| 155.5| 158.3| 90.6| 173.3| 194.6| 163.9| 95.1| 115.4|
|pH 7.484| 7.493| 7.391| 7.538| 7.393| 7.440| 7.461| 7.548| 7.445|
|BE（mEq/l） -4.8| 1.4| -9.8| 11.2| -11.8| 8.2| 3.3| 0.9| 0.6|
|HCO3-（mEq/l）15.1| 22.6| 11.9| 33.5| 19.4| 33.1| 26.0| 20.1| 23.2|
|アニオン 23.9| 22.4| 31.1| 15.5| 25.6| 11.9| 11.0| 17.9| − |
|ギャップ | | | | | | | | |
+----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
表２ 原疾患一覧
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悪性腫瘍（胃癌、直腸癌（2）、
膵頭部癌、胆管癌、胆のう癌、悪性リンパ腫）・・・・・７
膵炎・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
脳梗塞・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
脳内出血・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
小脳脊髄変性症（疑い）・・・・・・・・・・・・・・・・・１
関節リウマチによる頚部環軸椎脱臼・・・・・・・・・・・・１
潰瘍、消化管障害（潰瘍性大腸炎等）・・・・・・・・・・・４
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表３ アシドーシス発現までの高カロリー輸液施行の期間
----------------------
期間 症例数
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１〜 ７日 ３
８〜１４日 １
１５〜２１日 ５
２２〜２８日 ２
２９日以上 ６
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（２）安全対策
a.投与中は十分なモニタリングを
高カロリー輸液療法の実施に際しては、アシドーシスを早期に発見し、適切な処置
を行えるよう患者を医師の監視下におき、血液ガス分析や血清電解質等の血液検査、
尿検査などによる十分なモニタリングを行う必要がある。
b.ハイリスク患者には特に注意を
術後患者や高齢者、また、重症感染症、腎機能障害、肝機能障害などの合併症を起
こしている患者、またビタミンＢ1を投与されていない患者など、アシドーシスを発
現しやすい状態にある患者にはとくに注意が必要である。
c.異常があれば直ちに投与中止を
報告症例にもみられているように一般にアシドーシス発現時には呼吸異常、意識障
害、腹痛など等があらわれることが多いので、このような症状があらわれた場合には
直ちに血液ガス分析などを行い、アシドーシスが認められた場合には高カロリー輸液
の投与を中止し、適切な処置を行う必要がある。
なお、トリパレンについてはすでに重篤なアシドーシスについて注意を喚起してき
たが、他の高カロリ−輸液製剤についても同様の注意を払う必要があるので「使用上
の注意」に必要な注意を記載するとともに「緊急安全性情報」の配布を指示し、注意
の徹底を図ることとした。
《使用上の注意（^^^^^部追加改訂部分）》
＜パレメンタール＞
３．副作用
（1）アシドーシス：重篤なアシドーシスがあらわれることがあるので、投与中は観
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
察を十分に行い、症状があらわれた場合には適切な処置を行うこと。
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
（2）大量・急速投与：脳浮腫、肺水腫、末梢の浮腫、高カリウム血症、水中毒があ
らわれることがある。
＜ハイカリック液、ハイカリックＮＣ、ワスタ、カロネット、リハビックス−Ｋ＞
３．副作用
（1）アシドーシス：他の高カロリー輸液製剤投与中に重篤なアシドーシスが発現し
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
たとの報告があるので、投与中は観察を十分に行い、症状があらわれた場合に
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
は適切な処置を行うこと。
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
（３）報告のお願い
現時点ではトリパレン以外の製剤でのアシドーシスの発現の報告数は少ないが、す
べての高カロリー輸液投与例における情報を収集することが大切である。同様の症例
を経験した場合には報告をお願いしたい。
＜参考文献＞
１）西沢正彦他：静脈栄養時のビタミン欠乏症、ＪＪＰＥＮ、13（4）:324（1991）
