DEBUT新規利用申請書

平成　　　　年　　　月　　　日

DEBUT事務局　殿

臨床研修指定病院名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病院長： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 印

臨床研修の実施にあたり、オンライン歯科臨床研修評価システム（DEBUT）の利用を申し込みます。 DEBUTを利用するにあたって、下記の事項を遵守することに同意致します。

記

１．新規利用申請データの内容 データ項目 入力欄 利用申請番号 　 臨床研修指定病院名 　 病院長名 　 研修プログラム責任者名 　 住所 〒　 　 　 研修病院形式 □ 管理型病院　　　　 □ 単独型病院 （該当する方へチェックを付けてください。） 臨床研修予定の研修歯科医数 　　　　　　　　　　　　　　名 連絡担当者 氏名 　 所属・職名等 　 電話番号 　 FAX番号 　 電子メールアドレス 　 支払元口座名義人カナ 　 ２．同意内容 １． 各人に付与されたパスワード及び UMIN ID は、 各自において厳重に管理しなければならず、 第三者に開示・提供してはならない。 ２． システムを無断で流用又は利用してはならない。 ３． 研修に係る２次データの扱いについては、DEBUT事務局が管理する。 ４． 各研修プログラムに関するデータの活用方法及び評価の公開時期については、 当該研修プログラムの研修管理委員会の裁量に委ねる。 ５． 利用者（研修歯科医・指導歯科医）の登録は、 研修プログラム管理型病院もしくは単独型病院が責任を持って一括に行うこと。 ６． 利用料については、医師国家試験合格発表後に 研修プログラム管理型病院もしくは単独型病院が一括して支払うこと。 ７． その他、DEBUT事務局が定めた規則に従うこと。