[FAX送信用紙]

宛先:大学病院医療情報ネットワーク(UMIN)事務局

FAX 03−5689−0726 (通信困難な場合には03-5684-7531)

Email find@umin.ac.jp(下記内容をメールでお送りいただいても結構です。)


1.研究助成機関に関する情報(様式1)

団体名:

(この欄は必ずご記入願います。)

掲載内容変更の有無

 掲載内容の変更あり ・ 掲載内容の変更なし ・ 新規に掲載 ・ 削除

(既に掲載済みの研究助成機関は、変更事項のみご記入願います。)


法人格(いずれかを○で囲んでください。)

財団法人 ・ 社団法人 ・ 特殊法人 ・ 社会福祉法人 
その他(                  )

助成機関名(団体名)

助成機関名(よみかな)

英文正式名称

所在地  郵便番号

 住所

 電話番号

 FAX番号

助成機関に関する情報(経緯・目的等)

ホームページURL

(なければ「なし」とご記入ください)

電子メールアドレス

(なければ「なし」とご記入ください)


2.役員に関する情報(様式2)

記入例

役員職名 理事 氏名 東大太郎
*30名を超える場合には、余白にご記入いただければ幸いです。

代表者職名 氏名
事務局責任者職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名
役員職名 氏名


3.研究助成金等に関する情報(様式3)

* 研究費用助成・海外渡航費用・留学補助等をご記入願います。

* 助成金等の種類が複数ある場合には、複数枚ご記入いただきますようお願いいたします。

研究助成金の名称

助成の対象とする研究の内容






助成の対象とする研究者






募集時期

平成____年____月____日より____年____月____日まで

助成件数

_________件

助成金額

総額____________円

1件あたりの上限金額___________円

助成期間

________ 年間